Dónde cae la historia clínica en el temario
La historia clínica aparece en dos temas del Anexo III del BOCM núm. 158 de 2025. El tema 7, común, trata la Ley 41/2002 e incluye, entre otros epígrafes, el derecho a la intimidad, la historia clínica, el consentimiento informado y la tarjeta sanitaria. El tema 16, específico de celador, se titula «Manejo y traslado de la documentación clínica. La confidencialidad de la historia clínica» y añade las unidades de competencia del Real Decreto 1790/2011 relativas al traslado de documentos y objetos.
Esta guía se centra en los artículos 14 a 17 de la Ley 41/2002, que son los del capítulo V sobre la historia clínica, y los une con lo que el Real Decreto 1790/2011 y un procedimiento de traslado de un servicio de salud dicen sobre la documentación. Los textos de los artículos se han leído en la versión consolidada del BOE.
Qué es la historia clínica y dónde se archiva (artículo 14)
El artículo 14.1 define la historia clínica como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. El objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro.
Según el artículo 14.2, cada centro archiva las historias clínicas de sus pacientes, sea cual sea el soporte (papel, audiovisual, informático u otro), de manera que queden aseguradas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Los apartados 3 y 4 encargan a las administraciones sanitarias los mecanismos que aseguren la autenticidad del contenido y de los cambios operados en ella, y a las comunidades autónomas las disposiciones para que los centros puedan archivar y proteger las historias y evitar su destrucción o pérdida accidental.
Qué contiene (artículo 15)
El artículo 15 dice que la historia clínica incorpora la información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y que su fin principal es facilitar la asistencia sanitaria. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito, o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, tanto en atención primaria como en atención especializada.
El apartado 2 fija un contenido mínimo, que es una lista muy preguntable. Algunos elementos solo son exigibles cuando se trata de procesos de hospitalización o cuando así se disponga: los marcados en la lista con asterisco.
- Documentación de la hoja clínico-estadística.
- Autorización de ingreso (*).
- Informe de urgencia (*).
- Anamnesis y exploración física.
- Evolución.
- Órdenes médicas.
- Hoja de interconsulta.
- Informes de exploraciones complementarias.
- Consentimiento informado (*).
- Informe de anestesia (*).
- Informe de quirófano o de registro del parto (*).
- Informe de anatomía patológica (*).
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfico de constantes (*).
- Informe clínico de alta (*).
Quién puede acceder y para qué (artículo 16)
El artículo 16 es el de la confidencialidad en la práctica, porque dice quién puede mirar la historia clínica y con qué límites. La historia es un instrumento destinado fundamentalmente a asegurar una asistencia adecuada al paciente, y los profesionales asistenciales del centro que realizan su diagnóstico o su tratamiento tienen acceso a ella como instrumento fundamental (16.1).
| Apartado | Qué dice, en síntesis |
|---|---|
| 16.2 | Cada centro establece los métodos que permiten en todo momento el acceso a la historia clínica por los profesionales que asisten al paciente |
| 16.3 | El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia se rige por la legislación de protección de datos y por la Ley General de Sanidad; obliga a separar los datos de identificación de los clínico-asistenciales, de modo que, como regla general, quede asegurado el anonimato, con excepciones |
| 16.4 | El personal de administración y gestión de los centros sanitarios solo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones |
| 16.5 | El personal sanitario acreditado de inspección, evaluación, acreditación y planificación accede en el cumplimiento de sus funciones |
| 16.6 | El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto |
| 16.7 | Las comunidades autónomas regulan el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso |
Cuánto se conserva y quién la custodia (artículo 17)
El artículo 17.1 obliga a los centros sanitarios a conservar la documentación clínica en condiciones que aseguren su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. La documentación también se conserva a efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (17.2).
Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial (17.3). En los centros con pacientes hospitalizados, o que atienden a un número suficiente de pacientes, la gestión de la historia clínica se realiza a través de la unidad de admisión y documentación clínica, que integra las historias en un solo archivo; su custodia está bajo la responsabilidad de la dirección del centro (17.4). Los profesionales que ejercen de manera individual son responsables de la gestión y la custodia de la documentación asistencial que generan (17.5).
Trasladar documentación: lo que dicen el Real Decreto y el procedimiento
El Real Decreto 1790/2011 convierte la documentación en parte del trabajo del celador. En la UC2251_1, ordenar y trasladar documentos, los criterios hablan de comprobar los datos de los impresos para verificar su concordancia (CR 1.4) y de distribuir la documentación teniendo en cuenta el circuito de tramitación establecido para que llegue a su destinatario (CR 1.5). En la UC2252_1, el criterio 3.7 dice que el paciente, sus enseres y su historia clínica se trasladan juntos, para que no se extravíen y esté siempre documentado cuando cambie de ubicación, y el 4.1 pide comprobar los datos de identificación de los éxitus, fetos y amputaciones preservando su confidencialidad.
El procedimiento «Traslado y recepción de pacientes» del SAS (revisión del 19 de abril de 2011) concreta estas ideas para un hospital. Es un documento de un servicio de salud, no una norma general, pero muestra cómo se aplican.
| Situación | Qué se comprueba o se hace | Fuente |
|---|---|---|
| Traslado a pruebas o intervenciones | Verificar los datos del paciente con los de la prueba solicitada, comprobar y adjuntar la autorización firmada y adjuntar la historia clínica | SAS, traslado y recepción, apartado 4, punto 15 |
| Traslado a otra unidad de hospitalización | Comprobar y adjuntar toda la documentación clínica, la medicación prescrita y las pertenencias; no dejar al paciente solo hasta que el equipo receptor se haga cargo del paciente y de su documentación | SAS, traslado y recepción, apartado 4, punto 16 |
| Traslado a cuidados intensivos | Verificar que la historia clínica está completa antes de salir | SAS, traslado y recepción, apartado 4, punto 17 |
| Cualquier traslado de paciente | Paciente, enseres e historia clínica viajan juntos | Real Decreto 1790/2011, UC2252_1, CR 3.7 |
Preguntas frecuentes
Dudas habituales sobre la historia clínica y la confidencialidad.
¿Cuánto tiempo se conserva la documentación clínica?
¿Quién accede a la historia clínica?
¿Cuál es el contenido mínimo de la historia clínica?
¿Menciona la Ley 41/2002 al celador?
¿Qué temas del Anexo III cubren esto?
Fuentes
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (texto consolidado, BOE-A-2002-22188), BOE, consultada el 4 de octubre de 2026
- Real Decreto 1790/2011, de 16 de diciembre, por el que se establecen determinadas cualificaciones profesionales de la Familia Profesional Sanidad (BOE-A-2012-809), BOE, consultada el 4 de octubre de 2026
- Resolución de 23 de junio de 2025, de la Dirección General de Recursos Humanos y Relaciones Laborales del Servicio Madrileño de Salud, por la que se convocan pruebas selectivas de categorías del Grupo E (BOCM núm. 158, de 4 de julio de 2025), BOCM, consultada el 4 de octubre de 2026
- Servicio Andaluz de Salud: procedimiento «Traslado y recepción de pacientes» (revisión del 19 de abril de 2011), Servicio Andaluz de Salud, consultada el 4 de octubre de 2026
Pasa a la práctica
De la guía al test, con su tiempo y su penalización.
Entrena el temario de celador. Preguntas tipo test con el formato de tu convocatoria y la corrección de cada pregunta. Puedes empezar gratis.
¿Ya lo tienes claro? El acceso completo abre todos los tests: pago único, sin renovación automática.
Ver precios